引用

可以說尿蛋白，是咱們檢驗科最熟悉不過的常規(guī)檢測之一，誰能想到居然還有人差點栽在了這上。今天這個案例，就是患者在連續(xù)10個月的尿蛋白陽性之后，才確診腎淀粉樣變性。分享出來提醒大家，千萬別被常規(guī)檢測“殺熟”，畢竟越熟悉反而越容易被忽視，一定要始終保持高靈敏，不放過任何一點異樣。

 01 
病例呈現(xiàn)

患者，男，57歲，乏力1年，尿蛋白陽性10月余。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，食欲缺乏，容易出虛汗，下肢發(fā)涼。曾就診檢查尿常規(guī)顯示尿蛋白（+），后未予以治療。10個月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），尿微量白蛋白444mg/L，未予以重視及診治。2022年3月開始腹瀉，每天2~5次，初為稀便，后為黃色水樣便，無里急后重。腹部CT：左側腎上腺多發(fā)占位；雙側腎上腺增生，左腎微小囊腫，建議隨診。2022年7月，自覺全身乏力加重，伴消瘦，再次查尿蛋白（++），尿微量白蛋白958mg/L，24小時尿蛋白2.922g。同時行腎穿刺，根據(jù)結果，診斷為腎淀粉樣變性。近3個月體重下降約10kg。

查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓110/90mmHg，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志及言語清楚，查體合作。皮膚、黏膜無蒼白，鞏膜無黃染。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染、出血點。無肝掌及蜘蛛痣。胸壁可見毛細血管擴張，全身多處皮下脂肪瘤，無水腫。淺表淋巴結未及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓正常，呼吸運動正常，雙肺呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無雜音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大。脊柱四肢檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。

相關實驗室、影像學或其他檢查：

1/一般實驗室檢查

（1）血常規(guī)：無明顯異常，白細胞分類未見異常。

（2）血清蛋白電泳及免疫固定電泳：陰性。

（3）血清游離輕鏈（FLC）：FLCκ 238mg/L，F(xiàn)LCλ 30.6mg/L，κ/λ 7.78。

（4）尿免疫固定電泳：可見M成分κ輕鏈。

（5）尿κ輕鏈：1365mg/24h。

（6）24小時尿微量白蛋白：860mg/24h。

（7）血清β2微球蛋白2.63mg/L，B型鈉尿肽（BNP）1022pg/ml，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTNI）0.05ng/ml，堿性磷酸酶219U/L。

（8）腫瘤標志物：陰性。

2/骨髓相關檢查

（1）骨髓細胞形態(tài)學：漿細胞占12%，均為幼稚漿細胞。

（2）骨髓流式細胞學檢測結果：克隆性漿細胞占有核細胞的2.1%，表達CD38、CD56、CD138、CD269（占異常細胞的90.6%），cκ，部分表達CD117，不表達CD19。

（3）骨髓熒光原位雜交（FISH）：IGH-CCNDI基因位點融合陽性，1q21擴增，TP53、IGH-FGFR3、IGH-MAF均陰性。

（4）骨髓染色體：46，XY。

3/腎穿刺

（1）光鏡：腎小球系膜區(qū)有粉染均質無結構物質沉積，腎小球基底膜節(jié)段性睫毛樣變化，未見新月體形成，腎小動脈管壁增厚，可見粉染蛋白樣物質沉積，管腔狹窄。

（2）免疫熒光：熒光下IgM（1+），IgA、IgG、C3、C1q、Fib、Alb均（-）。免疫組化：κ弱陽性（淀粉祥沉積區(qū)），λ陰性。特殊染色剛果紅染色陽性。

（3）電鏡：系膜區(qū)和基底膜區(qū)可見纖維樣無結構物質沉積，直徑8~10nm。

（4）病理診斷：符合淀粉祥變性腎病（腎小球及小動脈可見淀粉祥物質沉積）。

4/其他檢查

（1）骨骼評估：頭顱平片可見穿鑿樣骨質破壞；椎體磁共振可見多發(fā)椎體及附件異常信號。

（2）心電圖：竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓，胸導聯(lián)R波遞增不良。

（3）心臟超聲：左心室及室間隔增厚，室間隔16.4mm，射血分數(shù) 62.5%。

（4）腹部超聲：肝實質回聲明顯增強伴粗糙，膽囊壁厚，膽囊結石。

 02 
診斷

1、初步診斷

多發(fā)性骨髓瘤（輕鏈κ型），繼發(fā)腎淀粉樣變性、心臟淀粉樣變性。

2、診斷依據(jù)

（1）病史：患者為老年男性，慢性病程，患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、食欲缺乏，容易出虛汗，下肢發(fā)涼，伴尿中泡沫增多，多次查尿常規(guī)顯示尿蛋白（+~++），尿微量白蛋白陽性。

（2）患者尿M蛋白：免疫固定電泳（IFE），κ輕鏈陽性，尿κ輕鏈1365mg/24h。骨髓穿刺，幼稚漿細胞占12%，流式細胞學檢查證實為克隆性漿細胞。血清游離輕鏈：κ 238mg/L，λ 30.6mg/L，比值7.78。全身骨骼評估可見溶骨性骨質破壞。滿足多發(fā)性骨髓瘤診斷標準。

（3）患者24小時尿白蛋白>500mg。腎穿刺活檢：剛果紅染色陽性，電鏡可見系膜區(qū)和基底膜區(qū)纖維樣無結構物質沉積，直徑8~10nm。免疫熒光示淀粉樣變區(qū)κ輕鏈限制性表達。符合腎臟淀粉樣變性改變。

（4）患者既往無高血壓及冠心病病史，BNP、cTNI升高，心電圖提示肢體導聯(lián)低電壓，胸前導聯(lián)R波遞增不良，心臟超聲示左心室及室間隔肥厚（>12mm），可符合心臟淀粉樣變性器官受累標準，由于未完善心臟增強磁共振及心臟活檢，擬診心臟淀粉樣變性。

3、鑒別診斷

（1）糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年人，患糖尿病數(shù)年才會出現(xiàn)腎損害，最初呈現(xiàn)白蛋白尿，以后逐漸進展為大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征時糖尿病病程已達10年以上，此后病情進展更快，3~5年即進入尿毒癥期。本病典型病理表現(xiàn)為結節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)腎病綜合征前患者已有10多年糖尿病史，故此腎病不易誤診、漏診。該患者與此不符，可除外。

（2）意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥：本病血清或尿液中可出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或輕鏈，但M蛋白僅輕度升高，小于骨髓瘤診斷標準。骨髓中漿細胞<10%，一般無骨質破壞等臨床表現(xiàn)，該患者與此不符，可除外。

（3）反應性漿細胞增多癥：多有原發(fā)疾病，如病毒感染、結締組織病、惡性腫瘤等；骨髓中漿細胞<10%，且為成熟型；無骨骼損害，可伴有免疫球蛋白升高，但呈多克隆性。該患者與此不符，可除外。

4、最終診斷

多發(fā)性骨髓瘤（輕鏈κ型）、腎淀粉樣變性、心臟淀粉樣變性、高脂血癥、脂肪肝、腎上腺皮質腺瘤。

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治療

針對多發(fā)性骨髓瘤的化療，盡快達到高質量、長期的血液學緩解，以獲得器官緩解，器官緩解往往在血液學緩解的3~12個月后。

 04 
討論

本例患者以尿蛋白陽性為主要臨床表現(xiàn)，在后續(xù)檢查中通過腎穿刺發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者滿足多發(fā)性骨髓瘤診斷標準，最終診斷為骨髓瘤繼發(fā)輕鏈型淀粉樣變性，累及腎臟、心臟?；颊叩墓撬枇鲱愋褪禽p鏈型，該型骨髓瘤對腎臟損害比較大，可引起管型腎病或淀粉樣物質沉積造成相應器官組織功能異常?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為尿微量白蛋白升高，腎功能正常，血清免疫固定電泳M蛋白陰性，這時容易漏診;但是患者的尿液免疫固定電泳出現(xiàn)M蛋白陽性，為輕鏈型，可以幫助診斷，而且血清的游離輕鏈檢測出現(xiàn)了異常表現(xiàn)，也是確診的有利證據(jù)。同時骨髓穿刺的結果也進一步支持了多發(fā)性骨髓瘤和淀粉樣變性的診斷。腎穿刺的特殊染色剛果紅染色陽性及免疫組化證實淀粉樣物質為輕鏈，是輕鏈型腎淀粉樣變性的有力依據(jù)，鑒于以上情況，當尿液檢測蛋白陽性時，務必重視，除考慮常規(guī)泌尿系統(tǒng)疾病外，也應加入更多疾病的考慮，如單克隆丙種球蛋白病，此時可優(yōu)先進行血和尿的M蛋白鑒定及游離輕鏈檢測等無創(chuàng)檢查。

免疫球蛋白游離輕鏈（free light chain，F(xiàn)LC）最初是150年前由Henry Bence-Jones醫(yī)師從骨髓瘤患者的尿液中發(fā)現(xiàn)的，被定義為本周蛋白，它是一種重要的腫瘤標志物。它來源于單克隆惡變漿細胞無節(jié)制的大量增生，為勻質的κ或λ免疫球蛋白分子。FLC出現(xiàn)在許多惡性漿細胞瘤患者的血清和尿液中，包括多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、原發(fā)性巨球蛋白血癥、輕鏈沉積病等。蛋白電泳和免疫固定電泳可檢測尿中的FLC（本周蛋白），尿電泳比血清電泳對FLC的檢測要敏感，但由于尿液FLC的濃度很大程度受腎小管重吸收能力的影響，不能精確地反映患者的疾病狀況。隨著腫瘤組織體積的增大，F(xiàn)LC產(chǎn)量增多，血清中FLC的濃度超過正常范圍。相比之下，排泄至尿中的FLC的量，在近端腎小管的重吸收能力飽和之前只有小幅度增長。超過了腎小管的吸收能力后，大量的FLC排泄于尿中。只有這時，才會比較容易從輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤患者尿中檢測到FLC。所以說尿中的FLC的含量更取決于腎功能，而不是直接由腫瘤負荷決定。而血清中的濃度受腎損害的影響小，所以其比尿檢測更精確地反映腫瘤組織產(chǎn)生的FLC的量。

國賽的游離輕鏈檢測方案

國賽游離kappa輕鏈（κ-FLC）測定試劑盒（免疫散射比濁法）和游離lambda輕鏈（λ-FLC）測定試劑盒（免疫散射比濁法）是目前國產(chǎn)首家免疫散射比濁法的產(chǎn)品，具有靈敏度高，檢測范圍寬，高值樣本自動稀釋重測，抗原過剩自動檢測等優(yōu)勢特點，并且公司配套檢測項目齊全（免疫球蛋白、尿輕鏈、尿蛋白等），為實驗室檢測提供更豐富的解決方案。

（轉載：MIR醫(yī)學儀器與試劑 | 投稿人：歐姆）