前言

臨床實驗室使用瓊脂糖或醋酸纖維凝膠進行血清蛋白電泳（SPE）檢測[1]，作為免疫球蛋白篩查方法之一，所需血清標本量較少、檢測速度快。免疫固定電泳是對是血清區帶電泳與免疫沉淀反應相結合的定性實驗，屬于免疫球蛋白鑒別的一種方法。它將抗血清直接加在電泳后的蛋白質表面，抗原抗體在凝膠中直接發生沉淀反應，然后在適當位置形成抗原抗體復合物，經染色后可以對各類免疫球蛋白及其輕鏈進行分型。

免疫固定電泳（IFE）是鑒定單克隆免疫球蛋白（M蛋白）的金標準[2]，能分類和鑒定SPE檢測到的可疑M蛋白。SPE檢測M蛋白特異性較好，靈敏度較差。M蛋白主要出現在血清蛋白電泳的γ區，其次是β區、β-γ交界區，其中β區的M蛋白以免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）型為主[3]。

與IFE相比，前者容易漏檢輕鏈型及不同克隆型來源的M蛋白，因此可作為輔助篩查M蛋白的方法之一[4] 。在IFE各條帶類型中，IgG與IgM型條帶多在γ球蛋白區帶，IgA型條帶多在β與β-γ球蛋白區帶。IgA型單克隆免疫球蛋白通常向β球蛋白區帶處遷移，與該區帶中的非球蛋白成分如轉鐵蛋白、C反應蛋白、等形成共遷移現象[5]。

案例經過

患者，男性，78歲，以“尿蛋白增多3年，雙眼瞼水腫1月”為主訴入院。3年前患者無明顯誘因出現中度蛋白尿增多，伴乏力,無咳嗽、咳痰、胸痛、雙下肢浮腫等其他不適，1月前患者無明顯誘因出現雙眼瞼水腫，尿量減少(具體尿量不詳)，尿中泡沫增多，無雙下肢水腫,無胸悶、氣喘，無尿頻、尿急、尿痛等。高血壓病史5年，平素規律口服“纈沙坦膠囊80mg/日”。血壓控制在130-150/100-80mmHg左右。

體格檢查：正常面容，皮膚黏膜未見出血點，眼瞼水腫，雙肺叩擊音清，未聞及干濕啰音，胸骨無叩痛，心率72次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。神經系統檢查未見異常。

實驗室檢查結果：

1、血生化結果，如圖1。

圖1

2、隨機尿生化結果，如圖2。

圖2

3、24小時尿生化結果，如圖3。

圖3

4、血常規結果，如圖4。

圖4

5、血免疫固定電泳（IFE）：IgA Kappa型，如圖5。

圖5

6. 血清蛋白電泳（SPEP）結果：

圖6

7、尿本周蛋白檢測結果：l輕鏈、l游離輕鏈泳道發現異常單克隆條帶，尿本周氏蛋白陽性，類型為l游離輕鏈型。

8、血清游離輕鏈定量（FLC）檢測結果：血清游離輕鏈-k：21.60mg/L,血清游離輕鏈-l:1290.00mg/L，血清游離輕鏈-k/l為0.02,提示單克隆丙種球蛋白，伴隨骨髓抑制。

9、骨髓活檢:流式細胞檢查：PC門細胞占有核細胞的2.01%,表達CD38、CD138、cLambda、BCMA，部分表達CD117、CD56、CD27，不表達cKappa、CD81、CD19，為Lambda單克隆異常表型漿細胞。BCMA陽性細胞占有核細胞的88.38%。

10、鏡下可見骨髓增生減低(10%)，脂肪組織明顯增多，部分區域可見一類細胞增多。組化染色:網狀纖維染色(NF-0級).免疫組化:CD38(散在及小簇)，CD138(散在及小簇)，Kappa(-),Lambda(+)，CD20(-)，CD56(-),CD53(-)。

臨床診斷：結合以上考慮Lambda單克隆細胞增多(約占有核細胞10%)。

案例分析

問題1、血清蛋白電泳和免疫固定電泳的結果不相符，血清蛋白電泳結果陰性而免疫固定電泳結果陽性。

結果分析：由于IgA型M區帶(特別是濃度不是很高的患者,或經治療后的患者掃描峰型)較IgG、IgA、IgM型及高值IgA型M成分比較有峰低底寬且與β、a?成分重疊而出現不典型M帶等特點易漏診[6]。 

在翟洪順等[7]的相關研究中，44例MM患者在血清蛋白電泳的檢測中有39例出現M蛋白帶，5例未出現蛋白帶（包括3例輕鏈型及2例IgA型MM）。92％以上的多發性骨髓瘤（MM）患者在血和（或）尿免疫固定電泳中出現M蛋白的條帶[8]，由此可見該患者血清蛋白電泳未出現M蛋白組分也可以理解。

問題2、在血清游離輕鏈-l高達1290.OOmg/L時，血清蛋白電泳、免疫固定電泳均未檢測出。

問題出在哪里?為了找到原因，將標本送到兄弟醫院進行檢測比對，結果如圖7。同時為了避免第一次做實驗的時候抗體加錯和血清抗原-抗體濃度比例不合適導致抗原抗體復合物不牢固現象，將原血清復融重新做了兩次實驗，結果如圖8和圖9。

圖7

圖8

圖9

結果分析：經過查詢文獻，SPEP檢測下限為0.3~0.5 g/L；血IFE可檢出血中高于0.2 g/L的M蛋白，而尿IFE可檢出尿中低至0.04 g/L的M蛋白；FLC檢測靈敏度為0.01~0.03g/L[9]。理論上，病人血清中的游離輕鏈結果是血IFE檢測下限的6倍左右，是SPEP檢測下限的2.6-4倍左右，二者均應該可以檢測出來。通過圖7、圖8和圖9的比對，很有可能是抗血清試劑出現了問題。

問題3：抗血清試劑是不是真的出了問題？接下來需要排除試劑的質量問題。

通過觀察當天其他標本的實驗結果，如圖10，和第二天其他標本的實驗結果，如圖11。

圖10

圖11

結果分析：通過觀察圖10和圖11，說明試劑的質量是沒有問題的。

再來分析不同試劑的成分。不同廠家的抗血清試劑可能抗體和輕鏈結合的部位不一樣。我們實驗室使用的是美國海倫娜的試劑（SP泳道3倍稀釋，其他泳道5倍稀釋），而兄弟醫院使用的是法國賽比亞的試劑（IgG泳道3倍稀釋，其他泳道6倍稀釋）。

前者的抗血清成分是含有單克隆抗人免疫球蛋白IgG，lgA，IgM重鏈，Kappa輕鏈和Lambda輕鏈的抗體；抗血清源自山羊和綿羊[10]。所有抗體均含有疊氮鈉作為保護劑[9]。后者抗血清的成分是哺乳動物免疫球蛋白抗人γ重鏈、α重鏈、μ重鏈，抗人免疫球蛋白抗人k（自由和結合）輕鏈、l（自由和結合）輕鏈[11]。

血清總輕鏈檢測位點是輕鏈與重鏈結合的外側暴露位點，血清游離輕鏈檢測的是輕鏈內側的隱藏位點，當輕鏈游離出來才能被檢出。

綜合以上分析，之所以本實驗室未檢測出，很有可能是病人體內產生的游離Lambda輕鏈內側的隱藏位點不能和本實驗室的抗血清結合導致的。

知識擴展

M蛋白是單克隆漿細胞惡性增殖產生的均一蛋白，見于一組疾病，包括意義不明的單克隆丙種球蛋白?。夹詥慰寺”N球蛋白?。⒍喟l性骨髓瘤、骨孤立性漿細胞瘤或髓外漿細胞瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病和原發性系統性淀粉樣變病等[18]。

高濃度的M蛋白可能預示疾病發展的進程加快，更易于通過SPE篩選發現[5]。有臨床意義的單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonal gammopathies of clinical significance, MGCS）是一組以血或尿中存在單克隆免疫球蛋白（M蛋白）及其所造成的器官損害為主要臨床特征的疾病[15]。

MGCS的疾病譜非常廣泛、疾病表現多樣，臨床表現高度異質性，而且大多為少見/罕見疾病，因此容易被漏診和誤診[15]。所以，在臨床應用中應聯合多種方法進行M蛋白的定性及定量檢測[15]。

總    結

SPE檢測M蛋白特異性較好，靈敏度較差。與IFE相比，前者容易漏檢輕鏈型及不同克隆型來源的M蛋白，因此可作為輔助篩查M蛋白的方法之一[12]。

IFE其特點是非常有效的聯合了電泳技術的分離作用和免疫蛋白特異性的生物學特性，從而將兩者相結合，大大提高了檢測的陽性率[13]。1976年IFE被確定為抗體的檢測方法，被應用于免疫球蛋白及M蛋白的分型研究[14]。

血清游離輕鏈（FLC）一般采用免疫散射比濁法檢測[15]。通過可特異性結合FLC的針對免疫球蛋白輕鏈結合面表位的抗體，可進行極低濃度的FLC檢測；并通過計算游離κ和游離λ的比值判讀出輕鏈的克隆性。

血清游離κ/λ比值的正常值為0.26~1.65，超過1.65代表存在單克隆κ型輕鏈；低于0.26則代表存在單克隆λ型輕鏈。其檢測靈敏度（10~30 mg/L）較SPEP和IFE進一步提高，可以對微量M蛋白進行定量監測[16]。血清游離輕鏈（serum free light chain，sFLC）是篩查MM及相關漿細胞疾病時靈敏度較高的指標，sFLC檢測還有助于對輕鏈淀粉樣變性和輕鏈型MM患者進行定量監測和療效判斷[17]。

血清蛋白電泳（SPEP）、血/尿免疫固定電泳（IFE）及血清游離輕鏈（FLC）比值、重輕鏈（HLC）比值都可用于檢測患者是否存在M蛋白。每種方法各有優缺點，在臨床應用中應聯合上述多種方法進行M蛋白的定性及定量檢測[15]。所以，臨床醫生可根據病人的試劑需要對不同的項目進行組合檢測，這也需要檢驗科和臨床保持密切的溝通。另外，不同資歷的工作人員可能對可疑M蛋白的判讀有不一致的結果，需要工作人員提高自身的專業知識，且對患者的臨床背景作全面的了解[5]。

國賽M蛋白檢測解決方案

國賽Omlipo及Aristo系列特定蛋白分析儀可用于FLC的檢測，儀器性能穩定，自動化程度高，采用經典免疫散射比濁法，準確性高。

國賽FLC檢測優勢：

（1）靈敏度高，可達3mg/L；

（2）高性能抗體能有效識別多個免疫球蛋白輕鏈抗原隱藏結合表位，避免漏診；

（3）抗原過剩自動稀釋重測，可準確地檢測出高值樣本，避免鉤狀效應，更好地滿足臨床需求。

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作者：梁利芳 趙賀紅 張崢

單位：開封市人民醫院

轉載：檢驗醫學