糖尿病肌梗死（DMI）

糖尿病肌梗死（DMI）是糖尿病的一種少見的微血管并發癥，多發生于病程較長、血糖控制不佳的糖尿病患者，表現為無明顯誘因出現受累肌肉疼痛、腫脹，常合并糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等并發癥，核磁共振檢查及肌酶譜檢查有助于診斷。

糖尿病肌梗死（DMI）的原因

由于糖尿病肌梗死（DMI）仍屬罕見，早期癥狀與局部蜂窩組織炎癥狀類似，且無相關特異性實驗室檢查，早期識別疾病能力不足，很容易導致漏診、誤診，甚至延誤疾病治療。目前糖尿病肌梗死（DMI）的發病機制尚不明確，血糖控制不佳合并有微血管病變和大血管病變為糖尿病肌梗死的高危因素。

常見因素：

 1.糖尿病微血管病變：糖尿病患者微血管內皮功能障礙導致血栓形成,進而觸發炎癥反應,導致局部組織損傷及缺血壞死。

 2.血管炎癥：可能是部分病例的發病因素。

 3.缺血性損傷：在發病過程中起重要作用。

如何診斷糖尿病肌梗死（DMI）

糖尿病肌梗死（DMI）的診斷需結合其臨床表現及影像學檢查結果共同明確。表現為無誘因出現受累肌肉（大腿股四頭肌、小腿肌肉）的突然疼痛、腫脹,皮下可觸及包塊，一般無發熱，結合磁共振典型的影像學表現可以診斷，少部分患者需要肌肉活檢明確診斷，但應當排除其他疾病。

糖尿病肌梗死（DMI）應與哪些疾病鑒別

 1.糖尿病痛性神經病變：疼痛表現為自發的、連續的或間斷發作。呈遠端對稱性襪狀或手套樣分布，神經傳導檢查可協助診斷。

 2.糖尿病外周血管病變：是外周動脈粥樣硬化導致動脈狹窄，甚至閉塞，嚴重者可出現間歇性跛行、靜息痛。血管彩超或造影可協助診斷。

 3.深靜脈血栓形成：表現為患肢腫脹、疼痛。靜脈造影可協助診斷。

 4.特發性炎癥性肌病：以對稱性四肢近端肌無力為主要表現，伴有發熱、關節痛、乏力等全身表現，肌酸激酶增高，典型肌電圖呈肌源性損害。

 5.蜂窩織炎：肌肉不受累，患者可出現發熱、白細胞升高。肌肉檢查正常，抗生素治療可使癥狀緩解。

臨床病例分析

患者，男，中年，因“右大腿腫痛1個月”入院。既往有2型糖尿病病史15年，平素飲食控制差，未規律使用胰島素。1年前因視物模糊、雙足麻木就診。完善眼底檢查提示：糖尿病視網膜病變，下肢雙側肌電圖傳導異常。生化結果示：血肌酐350μmol/L，尿蛋白（+++），提示糖尿病腎病。此次發病前無腿部創傷史及局部藥物注射史。

患者此次起病隱匿,逐漸出現右大腿腫塊，伴隱痛不適。入院前1周，腫脹部位逐漸擴大至右大腿外側，約6cm*8cm，右側肢體疼痛逐漸加劇，輕度活動受限，病程中無畏寒、發熱、皮疹,無其余骨關節疼痛，雙下肢無水腫。外院生化示：肌酐649μmol/L，尿素23.4μmol/L，內生肌酐清除率11.55mL/min。尿液檢查：尿蛋白（+++）。行下肢核磁共振成像（MRI）檢查示：（1）右股前外側肌群腫脹；（2）雙膝關節積液。考慮局部組織感染，予頭孢替安抗感染，加以 “改善循環”等治療1周，腫痛進行性加重。

該患者為糖尿病肌梗死（DMI）的典型案例，患者同時合并多種糖尿病并發癥，以急性單側下肢進行性腫痛為主要表現。糖尿病肌梗死（DMI）患者常合并多種糖尿病并發癥，尤其是糖尿病腎病。該病以急性起病為主，表現為突發的肢體腫痛，好發部位為下肢，常為單側起病。上述糖尿病肌梗死（DMI）發病特點與2015年HORTON等分析的126例DMI人群臨床特點相似。

實驗室檢查指標

實驗室指標對于該病的診斷缺乏特異性，文獻中出現顯著炎癥指標升高的案例不足50%，而肌酸激酶升高似乎具有提示意義。病變部位MRI檢查對于DMI的診斷具有臨床意義，且該檢查敏感度高，典型表現為受累肌群組織腫脹變形，表現出等或稍低信號的T1加權像，異常的高信號T2加權像，可伴有筋膜組織的不規則T2高信號改變及局部皮下水腫。應在權衡有創性檢查的危害與明確診斷的迫切性后予以綜合判斷是否進行活檢。

預后及復發

多數而言，該病短期患者預后尚可，但復發率較高。文獻中近50%患者不同程度復發， KAPUR等分析數據得出該病的復發率近40%，2年內病死率約為10%。一方面，臨床醫生應提高對 DMI的早期認識與治療能力，警惕疾病過程中急性腎損傷的發生，并加強對該病危險因素的預防和控制。對于長期血糖控制不佳，采取腹膜透析等處于AGEs持續刺激狀態，以及有創性損傷血管的操作、可引起血液高凝狀態等治療后的糖尿病患者，均應警惕該病的發生。

糖尿病肌梗死（DMI）的預防

糖尿病肌梗死（DMI）的預防以控制血糖為主。糖化血紅蛋白（HbA1c）穩定性較好，不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，能夠比較客觀地反映糖尿病患者近 2～3個月內的平均血糖水平，同時它與糖尿病并發癥尤其是微血管并發癥的發生密切相關，可作為預測慢性并發癥的一個重要指標。

觀察發現：當HbA1c＜7%時，糖尿病發生慢性并發癥的風險很小；而一旦 HbA1c＞7% 時，則發生慢性并發癥的風險顯著增高。

國賽糖化血紅蛋白檢測方案

GSH-60 全自動糖化血紅蛋白分析儀是國賽生物推出的一款高端HbA1c檢測儀，采用目前國際公認檢測HbA1c的“金標準”高壓液相法作為檢測原理，具有精密度高，檢測速度快和可提示相關組分豐富的特點，相比傳統免疫法和硼酸親和層析法儀器更能滿足臨床對復雜病例的檢測需求。該機型具有軌道式自動進樣系統，支持對樣本自動掃碼和穿刺取樣， 并配有專門的急診位，每個樣本檢測只需1分鐘。儀器裝有智能液路維護系統，配套使用高性能層析柱，大大提升了耗材的重復使用次數。

A1c Go 糖化血紅蛋白分析儀是國賽生物推出的一款單人份HbA1c分析儀，采用硼酸親和色譜法檢測原理，區分糖化和非糖化血紅蛋白成分，不受血紅蛋白變異體的干擾，特異性強，精密度高，結果準確。A1c Go儀器體積小，樣本用量少，操作簡便，適合門/急診快速檢測。

【參考文獻】

[1]張英,雷建蓉,胡玉棟等.終末期腎病合并糖尿病肌梗死患者報道及文獻回顧.現代醫藥衛生, 2019,35(9).

[2]HORTON WB，TAYLOR JS，RAGLAND TJ，et al. Diabetic mus- cle infarction：a  systematic  review[J] .  BMJ Open  Diabetes  Res Care，2015，3（1）：e000082.

[3]ASHISH C，NIRAJD，KIAN MC，et al. Magnetic resonance ima- ging of painful swollen legs in the emergency department：apictorial essay[J] . Case reports in nephrology，2017，24（5）：577- 584.

[4]MUKHERJEES，AGGARWAL A，RASTOGIA，et al. Spontane- ous diabetic myonecrosis：report of four cases from a tertiary care  institute[J] .  Endocrinol  Diabetes  Metab  Case  Rep，2015，2015：150003.

[5]伍彬，尚偉鋒，位紅蘭.血液透析患者合并糖尿病肌梗死一例及文 獻復習[J] . 臨床腎臟病雜志，2017，17（10）：598- 601.

[6]楊日東. 糖化血紅蛋白臨床檢測方法的研究進展. 醫學理論與實踐. 2017. (11): 1594-1596. 

[7]郭喜, 廖遠泉, 沈繼龍. 糖化血紅蛋白實驗室檢測技術及方法學進展. 臨床輸血與檢驗. 2017. (06): 646-650. 

[8]王冬環, 陳文祥, 張傳寶等. 糖化血紅蛋白實驗室檢測指南. 中國糖尿病雜志. 2013. (08): 673-678.